当院で初めて医療レーザーを施術される場合

保護者の方と同伴いただくか
親権者同意書をカウンセリング時にお持ちください

原則、20歳未満の方が医療レーザーの施術をご契約の際は、親権者様にご同席いただき、契約内容をしっかりとご説明・ご納得の上で契約をさせていただきます。ご都合により親権者様のご同席が難しい場合は、下記より「親権者同意書」を必要事項をすべて親権者様がご記入の上、ご持参ください。

 

なお、ご契約当日に当クリニックスタッフより、同意書にご記入いただきましたご連絡先へ確認のお電話をさせていただいております。カウンセリング当日、親権者同意書を忘れてしまった場合は、再度ご来院いただくことになりますこと、ご了承ください。