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問診票・健康観察フォーム

問診票

 

該当の問診票をダウンロードしてご利用ください

問診票は受付でもご用意しております

 

 

 

体調確認用フォーム

新型コロナウイルス 感染症と診断された方のうち、
自宅療養が必要な方は以下のシートを毎日必ずご記入ください。
(送信すると当院へ報告されます)

 

 

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